Bronquitis aguda* | – Virus – Bacterias (<1%): Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis.
| Sintomático** | | * Infección respiratoria aguda con tos de nueva aparición sin datos sugestivos de neumonía en paciente sin patología pulmonar crónica. Aunque curse con esputo de aspecto purulento el tratamiento antibiótico NO ha demostrado aportar beneficio clínico – Si sospecha de Bordetella, remitir muestra adecuada a Microbiología (enlace) ** En pacientes inmunodeprimidosconsiderar iniciar tratamiento con azitromicina 500 mg/24h. |
Exacerbación de EPOC | – Bacterias piógenas (50%) H. influenzae, M. catarrhalis S. pneumoniae
– Virus (30-60%1) – Bacterias atípicas (<5%) M. pneumoniae C. pneumoniae
Causa no infecciosa (20-30%)
P. aeruginosa (según factores de riesgo)* | Sin criterios de ingreso: | |
O O | 5 días si evolución favorable |
Con criterios de ingreso: | * Cefepime: precaución en ancianos con deterioro de la función renal (riesgo de encefalopatía) |
O O En temporada de gripe: añadir oseltamivir 75mg vo/12h si sospecha o si insuficiencia respiratoria Si riesgo de P. aeruginosa y gravedad: O Alérgicos: + | 5 días si evolución favorable Prolongar en pacientes con infecciones documentadas por P. aeruginosa (p. ej. 10 días) |
Neumonía de la comunidad (general) | Típica: Atípica: M. pneumoniae C. pneumoniae C. burnetti Legionella virus
| Sin criterios de ingreso: | Ingreso Evaluación diagnóstica (si ingreso/observación): Hemocultivos Cultivo de esputo Antígenos de neumococo y Legionella Virus respiratorios (temporada de gripe o si sospecha) Serología: sólo si sospecha clínico-epidemiológica y antígeno de Legionella negativo Biomarcadores (PCR y/o PCT): Día 0 y día 3-5 Si derrame pleural: toracocentesis diagnóstica para excluir empiema o derrame pleural complicado
Levantar precozmentesi estabilidad clínica Pasar a vía oral (terapia secuencial) cuando estabilidad clínica (habitualmente, día 3) * Azitromicina no se ha mostrado inferior a quinolonas (mortalidad, estancia…) en neumonía por Legionella y en el caso de neumonía neumocócica grave puede aportar beneficios clínicos añadidos independientes del perfil de sensibilidad de neumococo. |
a) Típica b) Atípica o alérgicos | Típica: 5 días si evolución favorable Atípica: 7-10 días según evolución |
Con criterios de ingreso: |
a) Típica O b) Atípica o sospecha de Legionella O c) Alérgicos d) Ingreso en UCI o PSI clase V O e) Temporada de gripe f) Neumonía grave (PSI clase V) y PCR >15mg/dL | 5 días si evolución favorable Prolongar si: Respuesta. lenta Comorbilidad Empiema Atípica
Si indicación de metilprednisolona: 5 días |
Neumonía de la comunidad (aspiración* y absceso pulmonar) | Anaerobios, microorganismos presentes en la cavidad oral | Sin riesgo alto de resistencia | 7-10 días (suspender en 48-72h si tras episodio aspirativo no se objetiva aparición de infiltrado) Prolongar si: | * Considerar en pacientes con alteraciones deglutorias, alteraciones significativas del nivel de conciencia, y boca séptica. ** Pacientes con ingresos recientes, uso de antibióticos o colonización/infección por microorganismos multirresistentes. Mayor cuanto más prolongado sea el ingreso y uso de antibióticos *** Neumonía grave en paciente con colonización/infección previa de SARM o procedente de un entorno con alta tasa de SARM En pacientes con riesgo de resistencia, cuando no exista muestra respiratoria de buena calidad tomar frotis nasal anterior para cultivo con la intención de descartar colonización SARM. Si no se detecta colonización nasal por SARM, esta etiología es improbable.
|
O |
Riesgo alto de resistencia** |
Si riesgo SARM***: Añadir: O |
Neumonía de la comunidad (inmunodeprimido* o riesgo de P. aeruginosa) | Las de NAC en población general y además: Puede ser necesario considerar (según contexto): Nocardia spp Rhodococcus spp Tuberculosis Hongos
Virus (respiratorios, CMV) | + O + Alérgicos: + O + | Individualizar según etiología, evolución y respuesta | Inmunodeprimido: – Infección VIH con <200 CD4 – neutropenia (<500 PMN) – trasplante de órgano sólido (<1 año) o en tratamiento de rechazo – esteroides a dosis > 20mg prednisona/día durante >1mes ** Cefepime: precaución en ancianos con deterioro de la función renal (riesgo de encefalopatía) Individualizar abordaje diagnóstico en inmunodeprimidos: Ver NAC y además considerar realizar TC y fibrobroncoscopia. Valorar consultar a Enfermedades Infecciosas |
Neumonía intersticial bilateral | Inmunocompetentes | Según sospecha Si gripe, Oseltamivir 75 mg/12h VO Si varicela, Aciclovir 10mg/kg/8h IV | Varicela: 5 d (inmunodeprimido 7-10 d) |
Inmunodeprimidos, considerar además: P. jirovecii Otros virus (CMV)
| Alternativa a Cotrimoxazol (alergia): O | P. jirovecii: 14-21 días y considerar profilaxis 2ª después |
Neumonía nosocomial | Grave (UCI) Pseudomonas Klebsiella S. aureus (SASM o SARM) NAC
| a) b-lactámico antipseudomónico O O + b) 2º antibiótico para bacilos gramnegativos O + c) Antibiótico frente a SARM: O | 7 días si buena evolución. Excepción: P.aeruginosa (10-14 días) | Evaluación diagnóstica: Hemocultivos Cultivo de muestra respiratoria BAS/BAL o esputo* Antígeno de Legionella (si sospecha) Virus respiratorios (temporada de gripe o si sospecha) Biomarcadores (PCR y/o PCT): Día 0 y día 3-5
* Cuando no exista muestra respiratoria de buena calidad tomar frotis nasal anterior para cultivo con la intención de descartar colonización SARM. Si no se detecta colonización nasal por SARM, esta etiología es improbable ** Cefepime: precaución en ancianos con deterioro de la función renal (riesgo de encefalopatía) |
No grave pero CON factores de riesgo de resistencia Estancia prolongada (> 5d) Uso de antibióticos sistémicos recientes EPOC grave Colonización previa por multirresistentes Inmunodeprimido Ventilación mecánica > 72h
| a) b-lactámico antipseudomónico O O O +/- b) Antibiótico frente a SARM si existe colonización/infección reciente o alta sospecha: O |
No grave Y SIN factores de riesgo de resistencia | | 5 días si evolución favorable Prolongar si: Respuesta. lenta Comorbilidad Empiema Atípica
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Tuberculosis pulmonar | – Mycobacterium tuberculosis | a) Rimstar™ 4 comp/ día Si más de 70 kg: Rimstar 5 comp + etambutol 400 mg 1 comp/día (si más de 60 Kg)* b) Rifater™ 5 comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3-4 comp/día (25 mg/kg/peso/día). Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH, hepatopatía.
· Ver apartado de fármacos antituberculosos.
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