· Perforaciones digestivas (espontáneas o yatrógenas) reparadas en <12h (intestino) o <24h (gastroduodenales) | Polimicrobiana: · E. coli · otras enterobacterias · Bacteroides grupo fragilis. | · Amoxicilina/clavulánico 1g/8h IV +/- · Gentamicina§ 5-7mg/Kg IV (dosis única) § No dar si insuficiencia renal moderada/severa | 24 horas tras la cirugía | |
· Apendicitis aguda flemonosa intervenida (sin peritonitis) |
· Apendicitis aguda complicada (gangrenosa/ peritonitis difusa). · Apendicitis aguda complicada (gangrenosa/ peritonitis difusa) (continuación) | Polimicrobiana: · E. coli · otras enterobacterias · Bacteroides grupo fragilis | · (Cefotaxima 1-2 g/8h IV O Ceftriaxona 2g iv/24h IV) + · Metronidazol 500 mg/8h IV · Añadir ampicilina 2 g iv/6h si valvulopatía significativa (nativa/protésica) Si alto riesgo de BLEE: · Ertapenem 1 g/24h IV Alergia a penicilina: · (Aztreonam 1-2 g/8h IV + Metronidazol 500 mg/8h IV) O · (Tigeciclina* 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h IV + Ciprofloxacino 400 mg/8h IV) Si alergia a penicilina y alto riesgo de BLEE sustituir metronidazol por: · Tigeciclina* 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h IV | Gangrenosa: 3-5 días Con peritonitis difusa: ≥5 días* No es necesario prolongar más de 5 días si buen control de foco y buena evolución | · Ajustar el tratamiento empírico a los resultados microbiológicos pero manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta · Cambiar a la vía oral cuando estabilidad clínica, foco controlado y tolerancia oral *Si no hay otra opción mejor. |
Colecistitis aguda litiásica simple (colecistitis no complicada) | - E. coli - Otras enterobacterias | · Cefotaxima 1-2 g/8h IV O · Ceftriaxona 2 g /24h IV Si riesgo elevado de BLEE: · Ertapenem 1g iv/24h
Alergia: · Aztreonam 1 g/8h IV O · Amikacina 15 mg/kg/día IV O · Tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h IV* | Si colecistectomía precoz (1ª 24-72 h): 24 h tras cirugía. Si no cirugía precoz: 7 días según evolución | · Colecistectomía precoz (primeras 48-72 h) se asocia a mejores resultados clínicos. · Se considera colecistitis aguda no complicada si (todos): 1) Litiásica 2) Ausencia de absceso o peritonitis 3) Ausencia de sepsis grave/shock séptico 4) No riesgo elevado de BLEE 5) No manipulación reciente de la vía biliar · Cambiar a la vía oral cuando estabilidad clínica y vía oral disponible. *Si no hay otra opción mejor. |
Colecistitis aguda complicada Si cualquiera de los siguientes: ▪ Alitiásica ▪ Gangrenosa/con absceso/peritonitis ▪ Sepsis grave/shock ▪ Tras manipulación vía biliar ▪ Nosocomial | - Enterobacterias - Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar). - Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa. | · Piperacilina/ tazobactam 4 g/6h IV Alergia: · (Ciprofloxacino 400 mg/8h IV O Aztreonam 1 g/8h IV) + · Tigeciclina* 100 mg (1ª dosis) seguido de 50 mg/12 h IV Sepsis grave/shock séptico: · Meropenem 1 g/8h IV · Si alergia a b-lactámicos: Aztreonam** 2g iv/8h + Tigeciclina 100 mg (1ª dosis) seguido de 50mg/12h IV | Individualizar (3d a +10d) según: · Existencia de peritonitis/gangrena/ absceso · Tratamiento quirúrgico precoz eficaz (más corto) o médico (más largo) · Evolución clínica | · Considerar colecistectomía urgente. Si paciente de muy alto riesgo quirúrgico, considerar colecistostomia percutánea *Si no hay otra opción mejor ** Si Aztreonam no disponible, sustituir por Amikacina 15 mg/Kg/24h IV |
Colangitis aguda | | · Piperacilina/ tazobactam 4 g/6h IV Alergia: · (Ciprofloxacino 400 mg/8h IV O Aztreonam 1 g/8h IV) + · Tigeciclina* 100 mg (1ª dosis) seguido de 50 mg/12 h IV Sepsis grave/shock séptico: · Meropenem 1 g/8h IV · Si alergia a b-lactámicos: Aztreonam* 2g iv/8h + Tigeciclina 100 mg (1ª dosis) seguido de 50mg/12h IV Colangitis en paciente trasplantado: · Meropenem 1 g/8h +/- · Teicoplanina 10-12 mg/Kg/24h (las tres primeras dosis, cada 12 horas) +/- · Fluconazol 400mg (6mg/Kg). Dosis inicial: 12 mg/Kg · Alergia: Como en no transplantado +/- Fluconazol 400mg (6mg/Kg). Dosis inicial: 12 mg/Kg. | Individualizar según respuesta, riesgo de recurrencia (control de foco) y de complicacones a distancia. En general se puede suspender con seguridad cuando el paciente lleva 72 h. afebril y sin signos ni síntomas de infección | · Realizar drenaje biliar precoz (<48-72h): CPRE si posible. Alternativamente transparietal o quirúrgico. *Si no hay otra opción mejor. |
Diverticulitis aguda NO complicada. | Polimicrobiana: · E. coli · otras enterobacterias Bacteroides grupo fragilis | · Amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h VO Si alergia a b-lactámicos: · Ciprofloxacino 500 mg/12h VO + · Metronidazol 500 mg/8h VO | 7-10 días | Diverticulitis es NO complicada si: · Ausencia de datos radiológicos de complicación (TC): perforación, absceso, oclusión o fistulización (TC) · Ausencia de datos clínicos de complicación: 1. Inmunosupresión 2. Edad avanzada 3. Comorbilidad importante 4. Dolor abdominal* intenso 5. Fiebre elevada (≥39ºC)* 6. Leucocitosis marcada* 7. Intolerancia oral 8. Sospecha de mala adherencia/seguimiento 9. Fracaso de tratamiento ambulatorio (persistencia de fiebre, dolor o intolerancia a las 48-72h) * Aunque estos datos no son definitivos para decidir el ámbito del manejo (ingresado/ambulatorio) sí deben ser tenidos en cuenta en la evaluación. |
Diverticulitis aguda complicada | | Ver peritonitis secundaria | Ver peritonitis secundaria | |
Peritonitis 1ª (peritonitis bacteriana espontánea) | Enterobacterias: - E. coli - Klebsiella - otras enterobacterias S. pneumoniae. | · Cefotaxima 2 gr/8h IV o Ceftriaxona 2 g/24h IV Alergia: · Aztreonam: 1g/8h IV · Alternativa: Levofloxacino 750 mg/24h IV Si alto riesgo de BLEE: · Ertapenem 1 gr/24h IV | 5 días O Hasta 24-48 h tras resolución de los síntomas | · Solicitar recuento, bioquímica y cultivo de líquido peritoneal. · Enviar las muestras para Microbiología en recipiente estéril e inocular también en botellas de hemocultivos (10 ml). |
Peritonitis 2ª comunitaria (diverticulitis y apendicitis complicadas) o absceso intraabdominal, | Polimicrobiana: · E. coli · otras enterobacterias · Bacteroides grupo fragilis. | · (Cefotaxima 1-2 g/8h IV O Ceftriaxona 2g iv/24h IV) + · Metronidazol 500 mg/8h IV Añadir Ampicilina 2 g iv/6h si valvulopatía significativa (nativa/protésica) Si shock séptico o riesgo elevado de BLEE: · Ertapenem IV 1 g/24h Si alergia a penicilina: · Aztreonam 1 g/8h + · Metronidazol 500 mg/8h Alergia a penicilina y riesgo de BLEE: · Aztreonam 1g iv/8h IV + · Tigeciclina* 100 mg (1ª dosis) seguido de 50 mg/12 h IV | Individualizar según respuesta, riesgo de recurrencia (control de foco) y de complicacones a distancia. 5 días si buena evolución y foco controlado puede ser suficiente | · Realizar TAC/Drenaje · Recomendable muestras a Microbiología al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco |
Peritonitis 2ª o absceso intraabdominal nosocomial o postquirúrgico | Polimicrobiana (enterobacterias y anaerobios) + P. aeruginosa + Enterococcus spp. Riesgo Candida (≥2): colonización multifocal, antibioterapia prolongada, nutrición parenteral, sepsis grave/ shock, inmunodeprimidos. | · Piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV Si Riesgo BLEE o si sepsis grave/shock séptico: · Meropenem 1 g/8h IV Si colonización por S. aureus resistente a meticilina (SARM) o E. faecium: · Añadir vancomicina 15 mg/kg/12 h IV (Dosis de carga inicial 20-25 mg/Kg) Si 2 o más factores de riesgo de Candida añadir: · Fluconazol 400 mg/24h IV (6 mg/Kg) tras 1ª dosis de 800 mg (10-12 mg/Kg)*. Alergia a penicilina: · (Aztreonam 1-2 g/8h O Amikacina 15 mg/Kg/24h IV) + · Tigeciclina* 100 mg (1ª dosis) seguido de 50 mg/12 h IV +/- · Si existen criterios de uso de antifúngicos: Fluconazol 400 mg/24h IV (6 mg/Kg) tras 1ª dosis de 800 mg (10-12 mg/Kg)**. | | · Realizar TAC, drenaje quirúrgico o radiológico · Enviar muestras a Microbiología en recipiente estéril.. *En caso de uso previo de azoles, shock séptico o colonización por Candida resistente, sustituir fluconazol por anidulafungina 200 mg dosis inicial, seguida de 100mg/24h IV.
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Peritonitis terciaria (antibioterapia previa de amplio espectro, recidiva de peritonitis nosocomial) | Idem a peritonitis nosocomial + bacilos gram negativos resistentes,Candida, S. aureus | · (Meropenem 1 g/8h IV O Piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV) + · (Vancomicina 15 mg/kg/12 h IV (Dosis de carga inicial 20-25 mg/Kg) O Tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/dia)* + · Fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/dia)**. | | · Drenaje quirúrgico y/o radiológico.
*En función del tratamiento antibiótico previo. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Candida resistente. |
Peritonitis en diálisis peritoneal | - Staph coagulasa negativa - S. aureus - S. viridans - Enterobacterias - P. aeruginosa | Intraperitoneal · Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ( Ceftazidima 1 g/24h o Gentamicina 0,6 mg/kg ) · Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + Ceftazidima 20 mg/kg/día. | | Solicitar: · Bioquímica y recuento (dx si >100 células) · Microbiología: Gram y cultivo de líquido peritoneal en contenedor apropiado y en botellas de hemocultivos (10ml). · Ajustar según cultivo: Si S. aureus sensible, cambiar a cefazolina o cefalotina 500 mg/L (625 mg/L si diuresis >100 ml) |
Gastroenteritis aguda no inflamatoria | Toxinas, virus, bacterias | No precisa | | · Coprocultivo. Considerar pedir estudio para C. difficile, especialmente si antibióticos recientes. |
Gastroenteritis aguda inflamatoria (sepsis, heces con productos patológicos) | - Salmonella - Campylobacter jejuni - E. coli enterotoxigénico (ET) Shigella
Excepcionales en nuestro medio: Vibrio spp, otros. | En caso de sepsis o inmunodeprimidos: · Cefotaxima 1 g/8h O ceftriaxona 1 g/24h Si alergia: · Ciprofloxacino 400 mg IV/12h E. coli enterotoxigénico: · No antibióticos. Si Campylobacter jejuni: Azitromicina 500 mg VO/24 h 3 días. | 3-5 días pueden ser suficientes si buena respuesta clínica (valorar también el grado de inmunodepresión) | Hemocultivo y coprocultivo. |
Diarrea nosocomial o tras antibióticos | Clostridium difficile | Leve: · Metronidazol VO 500 mg/8h (IV si VO no posible).
Moderada-grave: · Vancomicina ORAL 125 mg/6h VO Formas complicadas (Megacolon, Shock): · Vancomicina ORAL* 500 mg/6h VO + · Metronidazol 500 mg/8h IV Si vancomicina oral no posible: · enema de Vancomicina (500 mg/100 ml de salino)/4-12h +/- · Vancomicina 500 mg/8h por SNG Si recidiva mútiple: iniciar tratamiento con vancomicina y solicitar interconsulta a Enfermedades Infecciosas. | 10 días Prolongar si el paciente está recibiendo concomitantemente otros antibióticos. | · Intentar suspender otros antibióticos · Coprocultivo y toxina en heces preferiblemente líquidas.
· Precauciones de contacto mientras dure la diarrea + higiene de manos con agua y jabón seguido de solución alcohólica. * Contactar con Servicio de Farmacia para preparación y dispensación. |
Esofagitis infecciosa | Candida Virus: - Herpes simple - CMV | Candidiasis esofágica · Fluconazol 400 mg primera dosis, seguido de 200-400 mg/día. · Si refractaria: fluconazol 400 mg/día. · Si resistente a fluconazol: - Elección: itraconazol 200 mg/día VO (solución oral) O voriconazol 6 mg/Kg/12h el primer día seguido de 4 mg/kg/12h IV o VO - Si resistente a azoles: equinocandina IV. VHS · Aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. CMV · Ganciclovir 5 mg/kg/12h IV seguido de valganciclovir oral 900 mg/24h. · Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8h. | 14-21 días 7-10 días Inmunodeprimido: 14-21 días 21-28 días | · La presencia de candidiasis oral (hacer cultivo) sugiere el diagnóstico de candidiasis esofágica. Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia. · En inmunodeprimidos, si no existe respuesta al tratamiento o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia (descartar Herpes simplex y CMV). |