Infecciones de Piel y Partes Blandas

 

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

Duración

Comentarios

 

Impétigo

– Staphylococcus aureus

 

– Estreptococos b-hemolíticos

Tópico:

 

  • mupirocina o fusídico 2-3 veces al día

 

Si lesiones extensas:

 

  • Cefalexina 1g/8h VO

Si alergia:

  • Clindamicina 300-600 mg/8h VO)

 

Erisipela, celulitis y linfangitis de inicio comunitario(Infecciones superficiales)

 

– S. pyogenes, otros estreptococos del grupo B, C y G

 

– S. aureus*

– En inmunodeprimidos y hepatópatas considerar bacilos gramnegativos

– Otros: según exposición especifica. Ver final tabla

 

 

– Considerar SARM si colonización/infección previa (último año)

Sin criterios de ingreso

 

 

– Abscesos cutáneos de pequeño tamaño, con escasa celulitis en pacientes sin signos sistémicos de infección sólo precisan drenaje

 

– Diagnóstico microbiológico

  • Hemocultivos si afectación sistémica y en inmunodeprimidos

  • Si exudación, recoger en contenedor/jeringa (si no posible, frotis)

  • Celulitis refractaria o inmunosupresión, considerar biopsia del margen de la lesión (Dermatología)

 

– Considerar infección necrotizante si:

  • Anestesia superficial

  • Dolor desproporcionado

  • Bullas, Equimosis, Crepitación, Necrosis de piel

  • Estado tóxico

  • Progresión rápida

  • LRINEC ≥6

 

No olvidar las medidas no farmacológicas:

 

*Si no existe otra opción mejor.

 

 

 

Erisipela

  • Amoxicilina oral 500 mg/8h

Alergia:

  • Clindamicina 300-600 mg/8h VO

 

Celulitis, linfangitis o duda

  • Cefalexina 1g/6-8h VO

Alergia:

  • Clindamicina 300-600 mg/8h VO

 

Si sospecha de SARM:

  • Clindamicina 300-600 mg/8h VO

O

  • Cotrimoxazol 800/160 mg/12h VO

O

  • Linezolid 600 mg /12h VO

5 días si evolución favorable

 

Con criterios de observación/ingreso

 

  • Cefazolina 2 g/8h IV

Alergia:

  • Clindamicina 600-900 mg/8h IV

 

 

Situaciones especiales:

–  Inmunosupresión

–  Hepatopatía crónica

  • Ceftriaxona 2 g/24h IV

+

  • Clindamicina 600-900 mg/8h IV

 

Si sospecha de SARM(añadir):

O

  • Linezolid 600 mg/12h IV

 

Alérgicos:

  • Clindamicina 600-900 mg/8h IV) + Levofloxacino 500 mg/24 IV

O

  • Tigeciclina* 100mg iv (dosis inicial) y después 50 mg IV/12h

+

  • Levofloxacino 500mg/24h IV

 

 

5 días si evolución favorable

Si infecciones complicadas, prolongar hasta 10 días, según evolución

 

 

 

 

 

 

 

Fascitis o mionecrosis (Fournier….)(Infeccciones profundas/ necrotizantes)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Monomicrobianas:

  • Estreptococo grupo A o B

  • Clostridium

  • S. aureus (menos frecuente)

 

 

Polimicrobianas(habitualmente en región perineal, en su proximidad o en relación con pared abdominal):

  • flora mixta aerobia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV

+/-

  • Clindamicina 600-900 mg/8h IV

 

Alérgicos:

+

  • Aztreonam 2g /8h IV

+

  • (Clindamicina 600 mg/8h IV

O

  • Metronidazol 500 mg/8h IV)

O

  • Tigeciclina* 100mg iv (dosis inicial) y después 50 mg IV/12h*

+

  • Clindamicina 600-900 mg/8h IV

 

Si factores de riesgo de resistencia:

– BLEE:

  • Meropenem 1g /8h IV

 

– SARM (Añadir):

  • Linezolid 600 mg/12h IV

O

 

 

Según evolución clínica.

En general mantener, tratamiento intravenoso hasta desaparición de la clínica sistémica y desbridamiento completo del tejido necrosado.

– Se trata de una emergencia que requiere tratamiento médico-quirúrgico

 

 

– Considerar infección necrotizante si:

  • Anestesia superficial

  • Dolor desproporcionado

  • Bullas, Equimosis, Crepitación, Necrosis de piel

  • Estado tóxico

  • Progresión rápida

  • LRINEC ≥6

 

– Si sospecha de infección necrotizante:

  • Consultar urgentemente con Cirugía General/Urología: el desbridamiento amplio/repetido es crucial

  • Determinadas pruebas de imagen (Rx simple, TC) pueden ayudar a diagnosticar casos en los que existan dudas (nunca deben retrasar una cirugía).

 

– Diagnóstico microbiológico:

  • Hemocultivos

  • Exudado (Gram y cultivo)

  • Tejido (Gram y cultivo)

 

*Si no existe otra opción mejor. Considerar tratamiento combinado.

 

 

Pie diabético: infección leve

Gram positivos

 

  • S. aureus (habitualmente SASM)

  • S. agalactiae

  • S. pyogenes

 

· Cefalexina 0.5-1 g cada 8-6 h VO

 

 

Alergia (elegir uno de los siguientes):

  • Clindamicina 450 mg/8-6h o 600mg/8h VO

  • Cotrimoxazol 160/800 mg/12h VO

5 días si evolución favorable

Infección leve si (todos):

 

· ≥ 2 signos de inflamación pero extensión ≤2 cm de los bordes de la lesión y

· lesión limitada a piel y/o tejido celular subcutáneo

· No complicaciones locales ni signos sistémicos de infección

 

Diagnóstico microbiológico: ver celulitis

 

Pie diabético: infección moderada SIN tratamientos previos

  • Cefalexina 2g iv/8-6h

 

Si alergia:

  • Clindamicina 600-900 mg/8h IV

O

  • Cotrimoxazol 15 mg/Kg de trimetoprim al día dividido en 3 dosis

 

Depende de la profundidad de la infección, del desbridamiento/abordaje quirúrgico y de la evolución.

 

Si no afectación ósea, drenaje/desbridamiento satisfactorio y buena evolución  7-10 días es suficiente

Infección moderada si: (cualquiera de los siguientes en ausencia de signos sistémicos de infección)

 

· Celulitis que se extiende > 2 cm desde el borde de la lesión

· Linfangitis

· Absceso

· Tejidos profundos (músculos, tendones, articulaciones, hueso)

 

 

signos sistémicos de infección.

 

Pie diabético: infección moderada CON tratamientos previos

Polimicrobianas:

 

  • Gram positivos (ver apartado anterior.

  • Bacilos gram negativos

– Enterobacterias

– P. aeruginosa

  • Anaerobios: Bacteroides spp y Clostridium

  • Piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV

 

 

Si riesgo de SARM, añadir(uno de los siguientes):

O

  • Linezolid 600 mg/12h IV (Si insuficiência renal moderada-grave)

 

Si riesgo de BLEE: Sustituir Piperacilina/Tazobactam por:

  • Meropenem 1 g/8h IV

 

Si alergia a penicilina y no se pueden usar cefalosporinas o carbapenemes:

  • Aztreonam 2 g cada 8 horas i.v.

+

  • Tigeciclina 50 mg/12h i.v. (dosis inicial 100 mg)

 

 

Pie diabético: infección grave

Infección grave si existen signos sistémicos de infección (fiebre, tiritona, leucocitosis, taquicardia) con o sin hipotensión o disfunción de órgano (hiperlactacidemia, insuficiencia renal aguda, confusión…)

 

Infección de úlcera por presión

Polimicrobiana

Infección superficial

 

– Es indicativo de infección profunda:

 

  • Celulitis (no confundir maceración con celulitis)

  • Signos y síntomas sistémicos de infección (y bacteriemias) en ausencia de foco alternativo

  • Osteomielitis

 

– Cuidados de la herida:

  • Desbridamiento

  • Cobertura (apósitos)

  • Cambio de apoyo

  • Soporte nutricional

 

– Diagnóstico microbiológico (con frecuencia, resultados difíciles de interpretar):

  • Las muestras de la superficie de la úlcera NO ayudan al tratamiento excepto tras retirar escara

  • NO debe tomarse cultivo con hisopo (frotis)

  • Si exudación, recoger en contenedor/jeringa (si no posible, frotis)

  • Intentar obtener muestra del fondo de la úlcera (curetaje) o de tejido

 

  • NO precisa tratamiento antibiótico

 

  • Cuidados de la herida

 

 

 

Infección profunda

 

Sin datos de sepsis: esperar a resultados de Microbiología (gram/cultivos).

 

 

Con datos de sepsis:

  • Piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV

+

Uno de los siguientes:

O

  • Linezolid 600 mg/12h IV (elección si insuficiencia renal)

 

Depende de la profundidad de la infección, del desbridamiento/abordaje quirúrgico y de la evolución.

 

Si no afectación ósea, drenaje/desbridamiento satisfactorio y buena evolución  7-10 días es suficiente

 

Infección superficial de herida quirúrgica

– S. aureus

 

– Otros según localización y factores de riesgo

No precisa tratamiento antibiótico

 

 

Si ocurre en herida sobre prótesis (mama/malla//vascular):

  • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h VO (5d)

Alérgicos:

  • Clindamicina 450-600 mg/8h VO (5d)

 

 

– Apertura de herida* , desbridamiento local y envío de muestras a Microbiología

 

 

* Evitar apertura de herida si está sobre prótesis o (mama, malla…)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Infección profunda de herida/espacio quirúrgico

Cabeza y cuello

Individualizar según las características de la infección y la evolución clínica

 

 

– Considerar que una infección de localización quirúrgica es profunda si además de los signos y síntomas locales, existe afectación sistémica (clínica o analítica)

 

– La realización de una tinción de Gram urgente del exudado es una prueba rápida que orienta el diagnóstico etiológico

 

– No olvidar sospechar fascitis, según clínica

 

– Considerar realizar prueba de imagen (ECO /TAC) para descartar colecciones

 

– Desbridamiento/drenaje siempre que sea posible (y enviar muestra a Microbiología)

 

Alérgicos:

  • Aztreonam 1-2 g/8h IV

+

  • (Vancomicina 20 mg/Kg (dosis inicial) y después 15 mg/Kg/12h IV g/12h O Linezolid 600 mg/12h VO)

+/-

  • Si necesidad de cubrir anaeróbios, añadir metronidazol.

Alternativa en alérgicos:

  • Tigeciclina 50 mg/12h IV (dosis inicial 100mg)

+

  • Levofloxacino 750 mg/24h IV

 

· Cocos gram positivos anaerobios

 

· Enterobacterias

· Pseudomonas

· S. aureus

· Piperacilina/tazobactam 4g/6h IV

 

O

· Cefepime 2g /8h IV + Metronidazol 500 mg/8 h IV

 

 

Si riesgo de SARM (añadir):

· Vancomicina 

O

· Linezolid 600 mg/12h IV (si insuficiencia renal)

 

Alérgicos: Ver comentarios

 

 

Tórax

 

– S. aureus

 

– S. epidermidis (si cirugía cardiaca)

– Bacilos gram negativos.

O

  • Linezolid 600 mg/12h IV (elección si insuficiencia renal)

+

  • Cefepime 2 g/8h IV (precaución y ajuste si insuficiencia renal)

O

  • Piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV

 

Alérgicos: Ver comentarios

 

Abdomen

 

Mixta

  • Como peritonitis postquirúrgica

 

Miembros

 

– S. aureus

 

– S. epidermidis (si implante)

– Bacilos gram negativos.

O

  • Linezolid 600 mg/12h IV (elección si insuficiencia renal))

+

(Cefepime 2 g/8h IV (precaución y ajuste si insuficiencia renal)

O

  • Piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV)

 

Alérgicos: Ver comentarios

 

Mordeduras

 

Polimicrobianas (con las siguientes particularidades):

 

 

Gato:

  • P. multocida y Pasteurella spp

 

Perro:

  • P. multocida, Capnocytophaga canimorsus

 

Rata:

  • Spirillum minor

 

Humano:

  • Eikenella corrodens

  • Fusobaccterum

  • Prevotella

  • Estreptococos

Profilaxis (ver comentrarios)

 

  • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h VO

 

Alérgicos:

 

  • Cotrimoxazol 800/160 mg/12h

O

  • Doxiciclina 100 mg/12h VO

+

  • Clindamicina 450-600 mg/8h VO

O

  • Metronidazol 500 mg/8h VO

Profilaxis

 

  • 3-5 días

 

 

– Indicación de profilaxis:

 

  • Profunda (p. ej. mordedura de gato)

  • Afectación significativa de partes blandas

  • Morderduras en mano, genitales, cara y en zonas próximas a articulaciones

  • Mordeduras en extremidades en pacientes con compromiso vascular/linfático

  • Inmunodeprimidos y diabéticos

  • Cuando requieren sutura

 

– Revisar indicación de vacunación antitetánica y antirrábica

 

Tratamiento

 

  • Según las características de la infección y evolución clínica

 

 

Celulitis o infecciones  de heridas tras exposiciones concretas

 

 

Agua/medio acuático

 

  • Vibrio vulnificus(agua salada)

  • Aeromonas

  • P. aeruginosa

  • Micobacterias (agua dulce)

 

 

  • Ciprofloxacino 750 mg/12 h VO

 

Si gravedad:

  • Ceftazidima 2 g/8h IV

 

 

– Cultivo de aspirado de herida

 

 

 

Herida por punción en planta de pie

 

  • P. aeruginosa

 

Manipulación de carne o pescado

 

· Erysipelotrix rushiopathiae

  • Amoxicilina 1 g/8h VO

O

  • Ciprofloxacino 500 mg/12h VO

O

  • Ceftriaxona 2 g/24h IV

 

Herpes Zoster

Virus Varicella-Zoster

Inmunocompetentes o cuadro leve:

 

  • Aciclovir 800 mg 5 dosis al día (respetando descanso nocturno) VO.

Alternativas:

  • Valaciclovir 1 g /8h VO

O

  • Famciclovir 500 mg/8h.

 

Inmunodeprimidos o cuadro grave (>1 dermatoma, diseminado, facial):

  • Aciclovir 10 mg/kg/8h IV

7 días

– En paciente inmunodeprimidosiempre existe indicación de tratamiento

 

 

– En pacientes inmunocompetentes, recomendar tratamiento si:

  • tiempo transcurrido desde inicio de síntomas en <72h

  • >50 años (mayor beneficio)

 

– Si ingreso: pacientes con varicela o herpes zóster diseminado requieren precauciones de contacto y respiratorias

 

Si duda diagnóstica (habitualmente en zóster diseminado): solicitar PCR de la lesión

06/10/17