PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE LA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
5.1. DEFINICIÓN
La profilaxis antibiótica es aquella instaurada en los pacientes antes de que la contaminación o la infección hayan ocurrido.
El tratamiento empírico consiste en la administración de antibiótico para tratar a infección de herida quirúrgica postoperatoria en aquellas situaciones clínicas en las cuales la infección está presente y el tratamiento principal de la infección es la cirugía.
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5.2. OBJETIVOS
El principal objetivo de la quimioprofilaxis (QP) es alcanzar niveles elevados de fármaco en el suero durante el proceso quirúrgico y durante unas horas más tras el cierre de la incisión, porque durante este período las pequeñas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar bacterias capaces de producir posteriormente infección de la herida o sitio quirúrgico.
El objetivo final de la QP es la mejora de la calidad asistencial mediante:
La disminución de la morbilidad infecciosa post-quirúrgica (eficacia).
La reducción del periodo de hospitalización y los costes globales atribuibles al tratamiento quirúrgico (eficiencia).
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5.3. CLASIFICACION DEL GRADO DE CONTAMINACIÓN DE LA CIRUGIA SEGÚN NATIONAL RESEARCH COUNCIL (NRC)
La clasificación del grado de contaminación de la intervención debe hacerla el cirujano responsable al final de la misma, asegurándose de que conste por escrito en el documento oportuno. A mayor grado de contaminación mayor es el riesgo de infección del sitio quirúrgico.
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Los grados de contaminación establecidos por el National Research Council son los siguientes:
a) Cirugía Limpia:
Programada, cierre primario y sin drenaje, o drenaje cerrado; no es traumática, no tiene inflamación, no ha existido transgresión de las técnicas de asepsia. No involucra tracto respiratorio, digestivo, genitourinario u orofaríngeo.
El riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) es de 1-5%.
b) Cirugía Limpia-Contaminada:
Cirugía urgente que, salvo este hecho, sería considerada limpia.
Cirugía programada con apertura bajo condiciones controladas de los tractos gastrointestinal, genital, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial, sin infección previa; derrame mínimo de sus contenidos y/o transgresión menor de la técnica quirúrgica.
Reintervención mediante cirugía limpia dentro de los primeros 7 días postoperatorios.
Traumatismo cerrado, piel intacta y exploración negativa.
El riesgo de infección del sitio quirúrgico es de 5-15%.
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c) Cirugía Contaminada:
Inflamación aguda y no purulenta (ausencia de exudado purulento). Transgresión mayor de la técnica quirúrgica o derrame considerable de órgano hueco.
Traumatismo penetrante con menos de 4 horas de evolución. Cubrimientos o injertos de heridas abiertas crónicas.
El riesgo de infección del sitio quirúrgico es de 15-25%.
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d) Cirugía Sucia o Infectada:
Abscesos o infecciones purulentas.
Perforación preoperatoria de los tractos: gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial.
Traumatismo penetrante de más de 4 horas de evolución.
Los organismos causales de infección postquirúrgica ya están presentes en el campo operatorio antes de la intervención.
El riesgo de infección del sitio quirúrgico es de 40-60%.
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5.4. INDICACIÓN
La profilaxis antibiótica puede estar justificada para cualquier procedimiento si el paciente tiene una enfermedad de base asociada a alto riesgo de infección del sitio quirúrgico o si el paciente está inmunocomprometido.
Está indicada:
para la mayoría de cirugía limpia-contaminada y cirugía contaminada, según la clasificación del NRC (National Research Council), por mayor riesgo de infección.
también en algunos procedimientos de cirugía limpia donde las consecuencias de la infección son graves, como la colocación de implantes ó prótesis.
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En cirugía sucia se recomienda la realización de tratamiento antibiótico en lugar de la profilaxis, ya que la infección está presente en el momento de la incisión (Tabla 1).
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La decisión de emplearla o no en procedimientos de cirugía limpia con índices de ISQ muy bajos puede también considerarse según criterios adicionales de riesgo, como la duración relativa de la intervención, el riesgo anestésico ó clase ASA, el número de diagnósticos al alta, el tipo de intervención.
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En función de las clasificaciones del NRC (National Research Council) y la de los factores de riesgo SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) se pueden establecer las siguientes indicaciones de quimioprofilaxis (Tabla 1).
5.5. FACTORES DE RIESGO SENIC
Se consideran los cuatro factores siguientes:
1. Intervenciones abdominales.
2. Intervenciones con duración superior a 2 horas.
3. Tres o más de los siguientes diagnósticos asociados:
Edades extremas
Malnutrición
Obesidad
Diabetes
Hipoxemia
Presencia de focos de infección diferentes a la intervención
Corticoterapia u otra terapia inmunosupresora
Intervención quirúrgica reciente
Inflamación crónica
Irradiación previa de la zona de intervención.
4. Intervenciones clasificadas como contaminadas o sucias (Clasificación NRC).
TABLA 1. Indicaciones de quimioprofilaxis según el riesgo de infección de herida quirúrgica
Número de factores de riesgo SENIC | Clasificación NRC de infección de herida quirúrgica |
Limpia | Limpia-Contaminada | Contaminada | Sucia |
0 | Ninguna *** | Quimioprofilaxis | | |
1 | Ninguna *** | Quimioprofilaxis | Quimioprofilaxis | Tratamiento empírico |
2 | Quimioprofilaxis | Quimioprofilaxis | Quimioprofilaxis | Tratamiento empírico |
3 | Quimioprofilaxis | Quimioprofilaxis | Quimioprofilaxis | Tratamiento empírico |
4 | Quimioprofilaxis | Quimioprofilaxis | Quimioprofilaxis | Tratamiento empírico |
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*** Se indicará quimioprofilaxis en cualquier tipo de intervención con implante de prótesis; cirugía cardiaca y neurocirugía.
5.6. ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS
Para la mayoría de los procesos quirúrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los beneficios del uso de cefalosporinas de primera generación (Cefazolina).
Las cefalosporinas de tercera generación no deben ser utilizadas en profilaxis quirúrgica, porque presentan una menor actividad in vitro frente a Staphylococcus aureus.
Se usará Vancomicina para la quimioprofilaxis en aquellos pacientes que tienen o han tenido recientemente infección o colonización por SARM. También puede considerarse cuando en el Servicio donde esté ingresado el paciente hay declarado un brote epidémico por este germen.
Como alternativa a los antibióticos betalactámicos en caso de alergia, la recomendación general es el uso de clindamicina (600 mg preinducción). Si se han de cubrir Gram negativos se pueden usar Aminoglucósidos o Aztreonam.
5.7.FORMA DE ADIMINISTRACIÓN
La vía endovenosa es la vía de elección.
Todas las cefalosporinas deben ser administradas en infusión durante 5 minutos.
Los aminoglucósidos y la clindamicina, en 30 minutos de infusión.
La vancomicina y metronidazol deben ser infundidos más lentamente, en un periodo de 60 minutos (Tabla 2).
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La dosis de antibiótico administrada deber ser elevada y debe oscilar siempre dentro del intervalo superior de la dosis terapeútica (por ejemplo: 2g de Cefazolina).
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La dosificación y duración de la quimioprofilaxis variará en dependencia del fármaco administrado y queda reflejada en la Tabla 2.
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En pacientes con obesidad mórbida (≥ 120 Kg) las dosis de antibiótico deben ser mayores (ejemplo: 3g de cefazolina) pues la concentración de antibiótico en la grasa siempre es menor que en otros tejidos más vascularizados.
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La dosis estándar de antibióticos en profilaxis quirúrgica en niños se puede consultar en el punto 8.2 de esta guía (página 99).
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5.8. INICIO
Como norma general se ha demostrado que la pauta que mejor cumple los criterios de eficacia (reducción de la tasa de infección) y eficiencia (coste compatible con los logros obtenidos) es aquella en la que se administra el antibiótico lo más próximo posible a la inducción anestésica, o dentro de los 60 minutos previos, para mantener niveles eficaces de antibiótico hasta la finalización de la intervención, salvo criterios específicos (Tabla 2).
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5.9. DURACIÓN
Siempre que sea posible debe limitarse a una única dosis elevada del fármaco. No existe ningún beneficio añadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional. Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 horas después del procedimiento quirúrgico.
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Si la intervención quirúrgica tiene una duración anormalmente superior a la esperada (mayor de 2 horas) o la cantidad de sangre perdida es importante (más de un litro), está indicado dar una segunda dosis del mismo antibiótico. Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la primera no mayor a dos veces la vida media del fármaco (Tabla 2).
TABLA 2. DOSIS DE ANTIMICROBIANOS Y MOMENTO PARA SU ADMINISTRACIÓN DE LA SEGUNDA DOSIS
* Pacientes obesos utilizar peso de dosificación: Peso ideal + 0.4 (Peso real – Peso ideal).
Antimicrobiano | Dosis inicial /vía administración | Vida media en adultos con función renal normal (h) | Momento de la administración de la segunda dosis si es necesaria |
Amoxicilina/Clav | 2 gr./200 i.v. en 5´ | 1 | 2-3 h. de la primera dosis |
Ampicilina | 2 gr./ i.v. en 5' | 0,8-1 | 2 h. de la primera dosis |
Aztreonam | 2 gr./ i.v. en 5' | 1,3-2,4 | 3-4 h. de la primera dosis |
Cefazolina | 2 gr./ i.v. en 5' (3g peso>120kg) | 1,2-2,2 | 3-4 h. de la primera dosis |
Cefuroxima | 1.5 gr./ i.v. en 5' | 1-2 | 4 h. de la primera dosis |
Clindamicina | 600-900 mg./ i.v. en 30' | 2-4 | 6 h. de la primera dosis |
Doxiciclina | 100 mg./ iv antes de la IQ en 5' | 20 | 200 mg a las 12h post IQ |
Gentamicina | 5 mg/ kg en 30' (obesos usar peso de dosificación*) (máx 500 mg) | 2-3 | — |
Metronidazol | 500 mgr./i.v. en 60' | 6-8 | — |
Teicoplanina | 800 mg /i.v. en 5' | 50-70 | — |
Vancomicina | 15 mg/kg /i.v. en 60' (máximo 2g) | 4-8 | — |
5.10. DOSIS
Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria para pacientes adultos con función renal normal
Antimicrobiano | Dosis/vía/modo de administración | Inicio de la administración |
Amoxicilina/Clavulánico | 2 gr./200 i.v. en 5´ | 5' antes inducción anestésica |
Ampicilina | 1 gr./ i.v. en 5‘ | 5' antes inducción anestésica |
Aztreonam | 1 gr./ i.v. en 5' | 5‘antes inducción anestésica |
Cefazolina | 2 gr./ i.v. en 5' | 5‘ antes inducción anestésica |
Cefotaxima Ceftriaxona | 1 gr./ i.v. en 5' | 5‘ antes inducción anestésica |
Cefonicid | 2 gr./ i.v. en 5' | 5‘ antes inducción anestésica |
Cefoxitina | 2 gr./ i.v. en 5' | 5‘ antes inducción anestésica |
Cefuroxima | 1.5 gr./ i.v. en 5' | 5‘ antes inducción anestésica |
Clindamicina | 600 mg/ i.v. en 30' | 30‘ antes inducción anestésica |
Doxiciclina | 100 mg/ v.o. | 30' antes del legrado |
Eritromicina | 1 gr./ v.o. | A las 13, 14 y 23 horas del día anterior |
Gentamicina Tobramicina | 2 mg/kg./ i.v. en 30' | 30‘ antes inducción anestésica |
Metronidazol | 1,5 gr./ i.v. en 60' | 60‘ antes inducción anestésica |
Neomicina | 1 gr./ v.o. | A las 13,14 y 23 horas del día anterior |
Vancomicina | 1 gr./i.v. en 60' | 60' antes inducción anestésica en perfusión lenta |
La segunda dosis de la QP se recomienda en 2 situaciones:
1. Intervenciones de más de 2 h.
2. Pérdidas de sangre superiores a 1 litro
En las restantes circunstancias solo está indicada la dosis inicial.
2ª Dosis de antimicrobianos y momento para su administración
Antimicrobiano | Dosis/vía administración | Momento de la administración |
Amoxicilina/Clavulánico | 2 gr./200 i.v. en 5´ | 6 h. de la primera dosis |
Ampicilina | 1 gr./ i.v. | 4 h. de la primera dosis |
Aztreonam | 1 gr./ i.v. | 6 h. de la primera dosis |
Cefazolina | 2 gr./ i.v. | 4 h. de la primera dosis |
Cefotaxima | 1 gr./ i.v. | 6 h. de la primera dosis |
Cefuroxima | 1.5 gr./ i.v. | 6 h. de la primera dosis |
Clindamicina | 600 mg./ i.v. | 6 h. de la primera dosis |
Doxiciclina | 200 mg./ v.o. | Tras la expulsión |
Gentamicina Tobramicina | — | Solo se administrará la primera dosis |
Metronidazol | 500 gr./i.v. | 6 h. de la primera dosis |
Vancomicina | 500 mg./i.v. | 6 h. de la primera dosis |