PROA-Bacteriemia-SA

 

 

·       La BSA es una infección que asocia altas tasas de complicación, con una mortalidad que puede llegar al 40%.

·       PROA-Bacteriemia-SA es una actividad coordinada por el Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA) del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza cuyo objetivo es lograr mejorar el pronóstico de los pacientes con bacteriemia por S. aureus (BSA) en nuestro centro.

·       PROA-Bacteriemia-SA consiste en promover la implementación de aquellas medidas que, aplicadas conjuntamente, han demostrado influir significativamente en el pronóstico de los pacientes con BSA. (1,2)

·       Dinámica de trabajo: Además de seguir los cauces habituales de información, el Servicio de Microbiología notificará los episodios de BSA al Equipo PROA -> El Equipo PROA contactará con el equipo médico del paciente con la intención de lograr la mejor implementación posible de las medidas acordadas.

·       Las medidas a aplicar son:

1.       Hemocultivos de control

2.       Ecocardiograma

3.       Control de foco

4.       Optimización del antibiótico (agente/dosis)

5.       Optimización de la duración del tratamiento

 

 

1. Hemocultivos de control

·       La duración de la bacteriemia por S.aureus es esencial para definir la duración del tratamiento y el despistaje de complicaciones siendo necesario documentar su desaparición de la sangre.

·       Se recomienda realizar hemocultivos cada 48-72 horas (aunque el paciente esté afebril)hasta documentar su negativización.

 

2. Ecocardiograma

·         Existe endocarditis hasta en un 20% de pacientes con BSA y por eso se recomienda realizar ecocardiograma en todos los pacientes con BSA.

·         Salvo que exista sospecha clínica de endocarditis, el momento idóneo para realizarlo está entre  7-10 días tras el inicio de la bacteriemia: realiza la petición hoy indicando la fecha de la bacteriemia.

·         En determinadas circunstancias en que el riesgo de endocarditis es mayor se recomienda hacer un ecocargiograma transesofágico si no existen contraindicaciones. Indica en la petición de ecocardiograma si identificas alguna de las siguientes situaciones de riesgo:

 

1.  Es portador de válvula o de dispositivo intracardíaco (p. ej. marcapasos o port-a-cath)

2.  Existe una valvulopatía predisponente

3.  Bacteriemia prolongada (>72 horas)

4.  Bacteriemia de inicio comunitario

5.  Diseminación a distancia (p.ej. espondilodiscitis, metástasis sépticas pulmonares o SNC)

6.  Sospecha clínica de endocarditis (p.ej. BSA + 2 criterios de Duke)

 

3. Control de foco

·         Es muy importante facilitar la acción de los antibióticos. Por ese motivo:

1.     Retira los catéteres venosos si existen signos de infección o si no existe ningún foco evidente de la BSA.

2.     Drena los abscesos o colecciones infecciosas en la medida de lo posible

 

4. Tratamiento antibiótico

4.1. S. aureus sensible a meticilina

·        El tratamiento de elección es cloxacilina a dosis altas (2g iv/4-6h) o, en su defecto, cefazolina (2g iv/8h, ajustando a función renal).

·        Si existe antecedente de alergia a b-lactámicos, verifica la fiabilidad del mismo y solicita colaboración al Servicio de Alergia.

4.2. S. aureus resistente a meticilina

·         Dosifica la vancomicina de forma adecuada:

1.       Dosis inicial: 20-25mg/Kg (1ª dosis).

2.       Mantenimiento: 15mg/Kg cada 12 horas.

3.       Niveles valle: solicita niveles valle antes de la 4ª dosis (objetivo 15-20 mcg/mL). Si no está en rango, ajusta dosis y repite niveles. Se piden en volante de Serología

4.       Monitoriza la función renal de forma frecuente, y siempre que solicites niveles.

 

·         Utiliza alternativas a la vancomicina cuando:

1.         Exista insuficiencia renal significativa (Clcreatinina ?40ml/min) o el paciente esté recibiendo concomitantemente otros nefrotóxicos -> utilizar daptomicina a dosis de 10mg/kg

2.         Neumonía SARM -> utilizar linezolid

 

·         No dudes en consultar a Enfermedades Infecciosas si la CMI a vancomicina es de 2 mcg/mL (antibiograma)

 

5. Duración del tratamiento antibiótico

·        La duración del tratamiento antibiótico es un aspecto esencial para evitar la aparición de complicaciones tardías.

1.       Bacteriemia NO complicada: 14 días

2.       Bacteriemia complicada: 4 semanas

 

·         Se considera que una bacteriemia está complicada si:

1.          Es persistente (>72 h) o la respuesta del paciente al tratamiento no ha sido rápida (>72 h)

2.          Existe material protésico intra o extravascular

3.          El foco de infección no ha podido ser correctamente drenado o existe infección hematógena

4.          Existe endocarditis o tromboflebitis supurada (4-6 semanas)

 

·         De forma excepcional el tratamiento se puede completar en algunos pacientes por vía oral, siendo crítica la selección del paciente y el antibiótico (Colaboración a Enfermedades Infecciosas)

 

6. Otras recomendaciones

·         Deben realizarse exploraciones complementarias (radiológicas) cuando existan sospecha clínica de diseminación hematógena (p. ejemplo espondilodiscitis), según el foco.

·         Dada la necesidad de realizar una evaluación y tratamiento sistemático y ante la alta probabilidad de complicaciones, se recomienda de forma general solicitar colaboración al Servicio de Enfermedades Infecciosas.(3)

·          

·         Para más información consulta la Guía de Tratamiento Antimicrobiano del HCUZ.

·         Si tienes alguna duda con el manejo de la BSA o sobre esta actividad contacta con el programa PROA en proa.hcu@salud.aragon.es o en el teléfono 16-

 

7. Referencias

1.           Lopez-Cortes LE, et al. Impact of an evidence-based bundle intervention in the quality-of-care management and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia. Clinical Infectious Diseases. 2013 Nov;57(9):1225–33.

2.            Pogue JM, et al. Automated alerts coupled with antimicrobial stewardship intervention lead to decreases in length of stay in patients with gram-negative bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Feb;35(2):132–8.

3.            Jenkins TC, et al. Impact of routine infectious diseases service consultation on the evaluation, management, and outcomes of Staphylococcus aureus bacteremia. Clinical Infectious Diseases. 2008 Apr 1;46(7):1000–8.

 

 

01/07/15